Załącznik 6 do SIWZ 
Znak sprawy ZP14/11	
 ……………………………………………..
(miejscowość i data)
……………………………………………………
……………………………………………………

WYKAZ OSÓB +OŚWIADCZENIE
Oświadczamy, że niżej wymienione osoby, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia posiadają wymagane uprawnienia budowlane i należą do właściwej Izby Inżynierów Budownictwa
Lp.	Imię nazwisko	Informacja na temat kwalifikacji, doświadczenia i wykształcenia	Zakres wykonywanych czynności	Informacja o podstawie do dysponowania tymi osobami	

	
POUCZENIE
Art. 297 par. 1 KODEKS KARNY: Kto w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego(…) przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania (…) zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

………………………………..dn. …………………………………………….
 …………………………………………………………………….
Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy